GWNA FE. Rho dy air. Gweithreda. Lleiha dy risg o gael dementia

Enw:

Cod Post:

Oed:

Byddaf yn dechrau drwy (ticiwch bob blwch sy’n addas):

Symud mwy (cerdded/rhedeg mwy; ymuno â chlwb ffitrwydd; mynd ar ein beiciau fel teulu)
Cymdeithasu mwy (ymuno â chlwb neu ddosbarth lleol; trefnu i weld teulu a ffrindiau’n amlach)
Gwneud apwyntiad i wirio fy iechyd neu BMI (pwysau gwaed, pwysau, dannedd, colesterol)
Chwilio am brofiadau newydd (dosbarthiadau, cyrsiau addysg i oedolion)
Smygu llai neu roi’r gorau iddi’n gyfan gwbl
Yfed llai o alcohol, os o gwbl

Hoffwn gael gwybodaeth ynghylch y canlynol a allai fy helpu:

Hoffwn dderbyn yr wybodaeth hon:

E-bost:
Cod post:

Rwy’n awyddus i gefnogi’r ymgyrch hwn drwy rannu fy hanes:

Ydw
Nac ydw

Sylwadau:

Sut fyddwn ni’n defnyddio’r wybodaeth hon?

Ar ôl ei llenwi, bydd y ffurflen hon yn cael ei hanfon at Lywodraeth Cymru.

Bydd Llywodraeth Cymru’n defnyddio’r wybodaeth hon i werthuso ymgyrch Risg Dementia a’i gwella. Byddwn hefyd yn ei defnyddio er mwyn darparu unrhyw wybodaeth ychwanegol yr ydych wedi nodi yr hoffech ei chael.

Os bydd angen inni rannu eich gwybodaeth bersonol gydag un o’n sefydliadau partner fel Dim Smygu Cymru, Yfed Doeth Cymru ac ati byddwn yn cysylltu â chi yn gyntaf i ofyn am eich caniatâd.

Os ydych wedi nodi eich bod yn awyddus i rannu eich hanes, byddwn yn cysylltu â chi i drafod hyn ymhellach.

Os byddwch yn darparu eich manylion cyswllt, efallai y byddwn yn cysylltu â chi yn y dyfodol i weld a hoffech ragor o wybodaeth ynghylch lleihau eich risg o ddementia.

Ni fyddwn byth yn gwerthu eich gwybodaeth bersonol nac yn ei rhannu gydag unrhyw un arall heb eich caniatâd.