Ffurflen Hunan-Gyfeirio'r Gwasanaeth Rheoli Pwysau

0%
I gwblhau y ffurflen yma bydd angen eich taldra, pwysau ac BMI. Gallech wirio eich BMI ar y wefan yma: https://www.nhs.uk/live-well/healthy-weight/bmi-calculator/ . Sylwch, rydym dim ond yn gallu derbyn hunan gyfeiriadau ar gyfer oedolion gyda BMI rhwng 25-45kg/m2 . Os ydi eich BMI dros 45kg/m2, efallai y byddech angen cymorth ychwanegol. Siaradwch gyda eich Meddyg teulu, gall nhw eich cyfeirio at opsiynau eraill sydd ar gael.
 
 

1. Enw cyntaf *

 

2. Cyfenw *

 

3. Cyfeiriad a côd post *

 

4. Dyddiad Geni *

   DD/MM/YYYY 
 
 

5. Rhif GIG/ Ysbyty

 

6. Cyfeiriad E-bost

 

7. Rhif Ffôn *

 

8. Enw a chyfeiriad Meddyg Teulu *

 

9. Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â'ch Meddyg Teulu? *

 

10. Ydych chi'n cydsynio i ni rannu eich manylion cyswllt gyda'n darparwr rheoli pwysau masnachol os yw'n briodol? *

 

11. Pwysau *

 

12. Taldra *

 

13. BMI (os ydych yn gwybod)

 

14. Meddyginiaethau

 

15. Dynodwch unrhyw bryderon iechyd sydd gennych a gall elwa o golli pwysau (Ticiwch bob un sy'n berthnasol) *

 

16. Ydych chi yn mynychu gwasanaeth rheoli pwysau yn ystod y 6 mis diwethaf? *

 

17. Ydych yn mynychu ar y funud: *

 

18. Ydych chi wedi cael diagnosis o anhwylder bwyta? *

 

19. A ydych chi’n feichiog? *

 

20. Sut wnaethoch chi glywed am ein gwasanaeth? *

 

21. Dewis iaith? *

 

22. Ydych chi'n rhoi cydsyniad i gysylltu am adborth? *

 

23. Teipiwch eich enw llawn i lofnodi'r ffurflen hon: *

 

24. Dyddiad heddiw: *

   DD/MM/YYYY