Ffurflen brechlyn COVID-19

1. Cyflwyniad

Rydym wedi cysylltu â phawb yng Ngrŵp 1 i 9 yn eu gwahodd i drefnu apwyntiad am eu brechlyn COVID-19, ond rydym yn ymwybodol bod rhai ohonoch o bosibl heb gael eich gwahoddiad, efallai oherwydd bod y manylion cyswllt sydd gennym ar eich cyfer yn anghywir. Cwblhewch y ffurflen ganlynol a fydd yn ein galluogi i ddiweddaru ein cofnodion, yna byddwn yn anfon llythyr apwyntiad.

Cwblhewch y ffurflen os ydych:
  • yn person dros 16 oed sy'n byw gydag unigolion sydd â systemau imiwnedd sydd wedi'u gwanhau'n ddifrifol
  • rhwng 16 a 64 oed gyda rhai cyflyrau iechyd sylfaenol
  • yn 40 oed neu'n hŷn a heb dderbyn gwahoddiad
Byddem yn eich cynghori i wirio bod eich manylion cyswllt gan gynnwys eich cyfeiriad diweddaraf, yn gyfredol gyda'ch darparwr gofal iechyd.

GDPR a gwybodaeth preifatrwydd
Cedwir eich gwybodaeth yn ddiogel yn unol â Deddf Diogelu Data 2018 a Rheoliad Cyffredinol Diogelu Data  (GDPR). Rydym yn casglu gwybodaeth bersonol dim ond er mwyn rhoi gwahoddiad i chi drefnu eich brechlyn COVID-19. Ni fyddwn yn defnyddio’r wybodaeth hon at unrhyw ddiben arall heblaw’r bwriad hwn. Prosesir y wybodaeth gan dîm trefnu brechiadau’r Bwrdd Iechyd.

Rhybuddion Preifatrwydd a phrosesu teg:  https://bipbc.gig.cymru/use-of-site/polisi-preifatrwydd/

 
 

1. Enw llawn *

 

2. Dyddiad geni (DD/MM/YYYY) *

 

Cyfeiriad *

 

3. Cod post *

 

4. Rhif ffôn *