Ffurflen Hunan-Gyfeirio'r Gwasanaeth Rheoli Pwysau

I gwblhau y ffurflen yma bydd angen eich taldra, pwysau ac BMI. Gallech wirio eich BMI ar y wefan yma: https://www.nhs.uk/live-well/healthy-weight/bmi-calculator/ . Sylwch, rydym dim ond yn gallu derbyn hunan gyfeiriadau ar gyfer oedolion gyda BMI rhwng 25-45kg/m2 . Os ydi eich BMI dros 45kg/m2, efallai y byddech angen cymorth ychwanegol. Siaradwch gyda eich Meddyg teulu, gall nhw eich cyfeirio at opsiynau eraill sydd ar gael.

BMI: Pwyswch yma

There was an error on your page. Please correct any required fields and submit again. Go to the first error

Enw cyntaf

Cyfenw

Cyfeiriad a côd post

Dyddiad Geni

Rhif GIG/ Ysbyty

Cyfeiriad E-bost

Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â chi drwy e-bost

Ydw

Nac ydw

Rhif Ffôn

Enw a chyfeiriad Meddyg Teulu

Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â'ch Meddyg Teulu?

Ydw

Nac ydw

Ydych chi'n cydsynio i ni rannu eich manylion cyswllt gyda'n darparwr rheoli pwysau masnachol os yw'n briodol?

Ydw

Nac ydw

Pwysau

Taldra

BMI (os ydych yn gwybod)

Meddyginiaethau

Ydych chi yn mynychu gwasanaeth rheoli pwysau yn ystod y 6 mis diwethaf?

GIG

Slimming World

Weight Watchers

Dim

Arall:

This is required

Ydych yn mynychu ar y funud:

GIG

Slimming World

Weight Watchers

Dim

Arall:

This is required

Oes gennych anhwylder bwyta?

Oes

Nagoes

A ydych chi’n feichiog?

Ydw

Nac ydw

Ydych chi wedi rhoi geni i fabi yn y 6 mis diwethaf?

Yes

Sut wnaethoch chi glywed am ein gwasanaeth?

Gweithiwr Proffesiynol Iechyd – Meddygfa/ Gwasanaeth Arbenigol – Adsefydlu Cardiaidd, Clinig Apnoea Cwsg, Tîm Diabetes / Fferyllydd / Ffisiotherapi / Gweithiwr Proffesiynol Ymarfer Corff / Arall

Taflen – Meddygfa/ Fferyllfa / Canolfan Hamdden / Cyfleuster Cymuned

Poster - Meddygfa/ Fferyllfa / Canolfan Hamdden / Cyfleuster Cymuned

Ar-lein

Cyfryngau Cymdeithasol – Facebook/ Twitter/ Instagram

Ar lafar

Arall:

This is required

Dewis iaith?

Saesneg

Cymraeg

Ydych chi'n rhoi cydsyniad i gysylltu am adborth?

Ydw

Nac ydw

Enw cyntaf

Cyfenw

Cyfeiriad a côd post

Dyddiad Geni

Rhif GIG/ Ysbyty

Cyfeiriad E-bost

Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â chi drwy e-bost

Rhif Ffôn

Enw a chyfeiriad Meddyg Teulu

Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â'ch Meddyg Teulu?

Ydych chi'n cydsynio i ni rannu eich manylion cyswllt gyda'n darparwr rheoli pwysau masnachol os yw'n briodol?

Pwysau

Taldra

BMI (os ydych yn gwybod)

Meddyginiaethau

Dynodwch unrhyw bryderon iechyd sydd gennych a gall elwa o golli pwysau (Ticiwch bob un sy'n berthnasol)

Ydych chi yn mynychu gwasanaeth rheoli pwysau yn ystod y 6 mis diwethaf?

Ydych yn mynychu ar y funud:

Oes gennych anhwylder bwyta?

A ydych chi’n feichiog?

Ydych chi wedi rhoi geni i fabi yn y 6 mis diwethaf?

Sut wnaethoch chi glywed am ein gwasanaeth?

Dewis iaith?

Ydych chi'n rhoi cydsyniad i gysylltu am adborth?

Teipiwch eich enw llawn i lofnodi'r ffurflen hon:

Dyddiad heddiw:

Page 1

Enw cyntaf

Cyfenw

Cyfeiriad a côd post

Dyddiad Geni

Rhif GIG/ Ysbyty

Cyfeiriad E-bost

Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â chi drwy e-bost

Rhif Ffôn

Enw a chyfeiriad Meddyg Teulu

Ydych chi'n cydsynio i ni gysylltu â'ch Meddyg Teulu?

Ydych chi'n cydsynio i ni rannu eich manylion cyswllt gyda'n darparwr rheoli pwysau masnachol os yw'n briodol?

Pwysau

Taldra

BMI (os ydych yn gwybod)

Meddyginiaethau

Dynodwch unrhyw bryderon iechyd sydd gennych a gall elwa o golli pwysau (Ticiwch bob un sy'n berthnasol)

Ydych chi yn mynychu gwasanaeth rheoli pwysau yn ystod y 6 mis diwethaf?

Ydych yn mynychu ar y funud:

Oes gennych anhwylder bwyta?

A ydych chi’n feichiog?

Ydych chi wedi rhoi geni i fabi yn y 6 mis diwethaf?

Sut wnaethoch chi glywed am ein gwasanaeth?

Dewis iaith?

Ydych chi'n rhoi cydsyniad i gysylltu am adborth?

Teipiwch eich enw llawn i lofnodi'r ffurflen hon:

Dyddiad heddiw: