Kumacaya signals - Bahasa Indonesia

 
YTH Signalers Kumacaya,
Kuesioner ini bersifat anonim/tanpa nama sebagai suatu alat mendukung Anda memantau dan melaporkan berbagai isu pembangunan yang terjadi di sekitar anda sebagai anggota masyarakat sipil maupun komunitas.
Kumacaya tidak mengumpul data pribadi Anda, agar identitas Anda tetap rahasia atau tidak diketahui siapapun.
Terima kasih atas partisipasi anda mengisi survey ini yang merupakan kontribusi anda sebagai warga negara.
Hormat kami,
Tim Kumacaya
 

1. Negara *

 

2. Topik *

 

3. Dampak
Apakah hal ini memunculkan efek yang positif atau negatif terhadap komunitas dan/atau lingkungan *

 

4. Komoditas
Silakan memilih komoditas terkait Signal Anda *

 

5. Lokasi
Silakan memasukkan koordinat GPS Signal Anda dalam format desimal *

000.000000
Lintang/Latitude
Bujur/Longitude
 

6. Bukti
Silakan menambah lampiran sebagai bukti Signal Anda (foto, video, rekaman suara, dll) dengan mengklik tombol dibawah ini *

Choose File
 

7. Kapan
Berapa lama telah berjalan? *

 

8. Mohon menulis penjelasan singkat mengenai isu tersebut
(Bahasa apapun diterima : Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia... ) * *

 

9. Profil pengirim signal