Gwneud cais am frechiad COVID-19 i blant 5 i 11 mlwydd oed sy’n byw gydag unigolyn imiwnoataliedig yng Ngogledd Cymru.

1. Cyflwyniad

Yn dilyn asesiad llawn o risgiau a manteision brechiadau i blant 5 i 11 mlwydd oed, mae’r JCVI wedi diweddaru ei gyngor ar gyfer y grŵp oedran yma. Dylai plant 5 i 11 mlwydd oed sydd yn byw efo rhywun (o unrhyw oedran) sy’n imiwnoataeliedig, gael cynnig prif ddos brechiad COVID-19. Os ydych yn rhiant neu’n warchodwr plentyn sydd yn byw yng Ngogledd Cymru yn y grŵp oedran uchod ac yn cydymffurfio â’r meini prawf, llenwch y ffurflen ganlynol i wneud cais am frechiad COVID-19 i’ch plentyn.
 

1. Enw llawn rhiant/gwarchodwr sydd yn gwneud cais ar ran y plentyn sydd i gael ei frechu *

 

2. Rhif ffôn y rhiant/gwarchodwr *

 

3. Enw llawn o leiaf un person sydd yn imiwnoataeliedig ac yn byw yn yr un cartref â’r plentyn. *

 

4. Yn dilyn y cwestiwn blaenorol - dyddiad geni yr unigolyn imiwnoataeliedig sy'n byw gyda’r plentyn: *

   DD/MM/YYYY 
 
 

5. Enw llawn y plentyn 5-11 mlwydd oed *

 

6. Dyddiad geni y plentyn 5-11 mlwydd oed *

   DD/MM/YYYY 
 
 

7. Cyfeiriad y plentyn 5-11 mlwydd oed *

 

8. Côd post y plentyn 5-11 mlwydd oed *