Aanvraagformulier voor Bricks (nulpraktijken)

Door het indienen van het formulier wordt de implementatie van Bricks gestart. Geef hieronder alle benodigde informatie aan. Tetra zal contact opnemen zodra de voorbereidingen zijn getroffen.

1.
Wat is de naam van de praktijk? *

2. Wat is het vestigingsadres van de praktijk? *

3. Wat is het AGB-nummer van de praktijk? *

4. Voer hier de namen en AGB-nummers van de gebruikers in

	Naam	AGB-nummer
Medewerker 1	Medewerker 1 Naam	Medewerker 1 AGB-nummer
Medewerker 2	Medewerker 2 Naam	Medewerker 2 AGB-nummer
Medewerker 3	Medewerker 3 Naam	Medewerker 3 AGB-nummer
Medewerker 4	Medewerker 4 Naam	Medewerker 4 AGB-nummer
Medewerker 5	Medewerker 5 Naam	Medewerker 5 AGB-nummer
Medewerker 6	Medewerker 6 Naam	Medewerker 6 AGB-nummer
Medewerker 7	Medewerker 7 Naam	Medewerker 7 AGB-nummer
Medewerker 8	Medewerker 8 Naam	Medewerker 8 AGB-nummer
Medewerker 9	Medewerker 9 Naam	Medewerker 9 AGB-nummer
Medewerker 10	Medewerker 10 Naam	Medewerker 10 AGB-nummer

Eventueel extra medewerkers

Aanvraagformulier voor Bricks (nulpraktijken)

1. Bricks Huisarts

1. Wat is de naam van de praktijk? *

2. Wat is het vestigingsadres van de praktijk? *

3. Wat is het AGB-nummer van de praktijk? *

4. Voer hier de namen en AGB-nummers van de gebruikers in

1.
Wat is de naam van de praktijk? *