Gwasanaeth Iechyd Rhyw: Gwynedd a Môn

1. Cyflwyniad

Sylwch -
Peidiwch â chwblhau'r ffurflen hon os ydych yn meddwl bod gennych un o'r canlynol, cysylltwch â'r clinig yn uniongyrchol ar 03000 850074 9.00am – 3pm er mwyn siarad â gweithiwr Gofal Iechyd proffesiynol.

- Wedi dod mewn gysylltiad â HIV ac angen Prophylaxis ôl-amlygiad PEP
- Wlserau ar yr organau cenhedlu
- Poen yn rhannau isaf yr abdomen neu boen yn y ceilliau sy'n para'n llai na phythefnos
- Dyn sydd â rhedlif o'r pidyn neu'r rectwm
- Os ydych angen dulliau Atal Cenhedlu Brys

Ar gyfer unrhyw ymholiad arall, cwblhewch y ffurflen isod

- Os ydych wedi dioddef ymosodiad rhywiol dros y saith niwrnod diwethaf, cysylltwch â chanolfan cyfeirio ymosodiadau rhywiol Amethyst ar 08081563658
- Os hoffech gael eich sgrinio ar gyfer heintiau a drosglwyddir yn rhywiol ac nad oes gennych unrhyw symptomau a'ch bod yn 16 oed neu'n hŷn, ewch i www.friskywales.org i dderbyn pecyn profi gartref yn rhad ac am ddim am ddim drwy'r post. 
 

1. Natur yr ymholiad (ar gyfer unrhyw ymholiad arall, gweler eich meddyg teulu): *

 

2. Enw:
*

 

3. Cyfeiriad: *

 

4. Dyddiad geni: *

   DD/MM/YYYY 
 
 

5. Rhif ffôn cyswllt: *

 

6. Os oes gennych chi amser penodol I gael galwad ffon yn ol, os gwelch yn dda newch I ddewis o’r rhester isod: